Μια μεγάλη αύξηση παρουσιάζει στις μέρες μας ο καρκίνος του θυρεοειδή αδένα. Και παρότι δεν είναι συνήθως από τις μορφές του καρκίνου που οδηγεί στο θάνατο, παρόλα αυτά, χρήζει της προσοχής τόσο των γιατρών όσο και όλων μας.
Ακτινοβολία
Είναι γνωστό από τα μέσα του 20ού αιώνα πως η ακτινοβολία επηρεάζει την εμφάνιση του καρκίνου (Duffy & Fitzegerald 1930) όταν οι γιατροί διαπίστωσαν τότε για πρώτη φορά πως πολλά από τα παιδιά που για ιατρικούς-θεραπευτικούς λόγους είχαν ακτινοβοληθεί, (ευμεγέθης θύμος, ακμή, νευροβλάστωμα, όγκος Wilm’s), παρουσίασαν στη συνέχεια μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς. Αν και τότε υπήρχαν αρχικά αμφιβολίες για τέτοιου είδους αιτιολογική σύνδεση, ακολούθησαν πολλές μελέτες που επισημοποίησαν πια τα εν λόγω αποτελέσματα.
Οι μελέτες συνεχίζονται έως και σήμερα και το ενδιαφέρον αυτό προήλθε από την αύξηση των κρουσμάτων που οφείλονται όχι μόνο στην ιατρική ακτινοβολία αλλά και εκείνη του περιβάλλοντος.
Οι πυρηνικές δοκιμές όπλων στην έρημο της Nevada, οι βόμβες της Hiroshima και Nagasaki, τα πυρηνικά ατυχήματα σε σταθμούς παραγωγής ενέργειας όπως Chernobyl και Fukushima, προκάλεσαν μια απίστευτη έκρηξη των κρουσμάτων διαφόρων μορφών κακοήθειας, μεταξύ των οποίων και του θυρεοειδούς.
Ο αριθμός των ιατρικών ερευνών σήμερα πια είναι μεγάλος και δεν υπάρχει καμία μα καμία αμφιβολία πως τα ραδιενεργά ισότοπα του Ιωδίου (Ι129, Ι130,Ι131,Ι132,Ι133,Ι134,Ι135) που απελευθερώθηκαν με την πυρηνική ενέργεια προκαλούν αύξηση του καρκίνου αλλά όχι μόνο. Ακόμη και η εμφάνιση όζων στον αδένα συνδέεται πλέον με την ακτινοβολία. Αλλά δεν είναι μόνο τα ισότοπα του Ιωδίου καθώς και η ακτινοβολία γάμμα φαίνεται να είναι ακόμη πιο επικίνδυνη.
Η κυκλοφορία των ραδιενεργών στοιχείων μέσω των ρευμάτων της ατμόσφαιρας και των τροφικών αλυσίδων, τόσο στην Ευρώπη όσο και συνολικά στον πλανήτη προκάλεσε την έξαρση στα κρούσματα του καρκίνου του θυρεοειδούς. Στις χώρες όπως ΗΠΑ, Λευκορωσία, Ιαπωνία που επλήγησαν άμεσα, πολλές και ενδελεχείς ιατρικές μελέτες κατέληξαν πως η αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου συνδέεται άμεσα με τη δόση της ακτινοβολίας, προσδιορίζοντας περίπου την εμφάνιση 11 νέων περιστατικών καρκίνου/rad /έτος/1 εκ πληθυσμού.
Καταλήγοντας από όλη αυτή τη γνώση που πλέον διαθέτουμε, αξίζει να αναφέρουμε τα πιο ενδιαφέροντα συμπεράσματα που σχετίζονται με τον καρκίνο του θυροειδούς και τη ραδιενέργεια.
Όσο μικρότερη είναι η ηλικία των ατόμων που εκτίθενται τόσο χειρότερα είναι τα αποτελέσματα.
Η πιθανότητα καρκίνου αυξάνει εντελώς αναλογικά με τη δόση ραδιενέργειας που ο καθένας μας εκτίθεται.
Η περίοδος εμφάνισης καρκίνου αντιστοιχεί περίπου στα 3-5 έτη μετά την έκθεση μας σε αυτήν και μπορεί να κρατήσει ακόμη και μετά από 40 χρόνια χωρίς εμφανή μείωση.
Η εξωτερική ακτινοβολία γάμμα είναι η πιο βλαβερή αλλά και τα ραδιενεργά ισότοπα του Ιωδίου επίσης.
Σχεδόν πάντα ο ιστολογικός τύπος του καρκίνου που εμφανίζεται είναι το θηλώδες καρκίνωμα που είναι άλλωστε σήμερα και το πιο συχνό.
Καταλαβαίνουμε όλοι μας πως η γενιά των παιδιών που εκτέθηκε στην ακτινοβολία του Chernobyl (1986) έχει σήμερα μια ηλικία που εγκυμονεί πραγματικά τον κίνδυνο του καρκίνου του θυρεοειδούς.
Να τονίσουμε όμως πως μόνο το 10% των συνολικών κρουσμάτων καρκίνου του θυρεοειδούς οφείλεται στην έκθεση ακτινοβολίας. Το υπόλοιπο 90% μπορεί να οφείλεται σε άλλους λόγους όπως η κληρονομικότητα, η διατροφή, η χρήση στεροειδών ορμονών, η παχυσαρκία και τα λεγόμενα «σποραδικά» περιστατικά που δε συνδέονται με κανέναν από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου.
Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που συντέλεσε σε αύξηση των διαγνώσεων του καρκίνου του θυρεοειδούς είναι πως σήμερα οι διαγνωστικές μέθοδοι (υπερηχογράφημα και παρακέντηση), εφαρμόζονται ευρέως και πολύ περισσότερο σε σχέση με τις προηγούμενες δεκαετίες. Αυτό σημαίνει πως σήμερα θα διαγνωστούν ακόμη περισσότεροι καρκίνοι όχι μόνο λόγω της πραγματικής αύξησης της συχνότητας τους αλλά και γιατί οι μέθοδοι είναι πια προσιτές σε ευρεία μάζα του πληθυσμού.
Διαγνωστικός έλεγχος
Και βέβαια γνωρίζοντας όλα τα προηγούμενα, το επόμενο βήμα είναι ο συστηματικός έλεγχος που όλοι πρέπει να ακολουθούμε για την έγκαιρη διάγνωση μιας τέτοιας ασθένειας.
Η απάντηση στην ερώτηση, ποια είναι τα συμπτώματα, είναι πως ΔΕΝ υπάρχει απολύτως κανένα σύμπτωμα, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της νόσου. Μόνο εάν ο καρκίνος προχωρήσει αρκετά ώστε να προκαλέσει διόγκωση του ίδιου του αδένα ή των τραχηλικών λεμφαδένων τότε μπορεί κανείς να έχει τα πρώτα εμφανή στοιχεία από τη νόσο . Αυτό όμως είναι πραγματικά τραγικό και φυσικά δεν θέλουμε να φτάσουμε σε τέτοιο στάδιο.
Πρέπει ο κόσμος να είναι ενήμερος για τις παθήσεις του θυρεοειδούς και να ευαισθητοποιείται από τον γιατρό του στον απαραίτητο προληπτικό έλεγχο. Να προσθέσουμε πως ο έλεγχος του θυρεοειδούς είναι απαραίτητος όχι μόνο για τον καρκίνο αλλά και για άλλες παθήσεις του αδένα , καλοήθεις και αρκετά πιο συχνές, όπως υπερ- ή υπο- θυρεοειδισμός, θυρεοειδίτιδα, Νόσος Graves, όζοι κλπ.
Δεν υπάρχει συγκεκριμένη ηλικία για την έναρξη του ελέγχου αυτού. Σήμερα ο μόνος έλεγχος που γίνεται υποχρεωτικά είναι στη γέννηση των παιδιών για πιθανή απλασία (απουσία) του θυρεοειδούς έτσι ώστε να αποφεύγονται τα κρούσματα του νανισμού που όλοι στο παρελθόν θυμόμαστε να έχουμε δει. Συνήθως όμως οι λειτουργικές διαταραχές μπορεί να ξεκινήσουν από την εφηβεία και μετά. Σχεδόν πάντα οι γυναίκες υποβάλλονται σήμερα σε έλεγχο και πάλι, όταν πρόκειται να τεκνοποιήσουν, στα πλαίσια του ελέγχου που τις προτρέπει ο γυναικολόγος. Δυστυχώς όμως καμία επίσημη οδηγία δεν υπάρχει για το γενικό πληθυσμό που να προέρχεται από φορείς όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Έτσι λοιπόν κάποιες διαγνώσεις θα γίνουν εντελώς τυχαία σε ελέγχους αίματος. Ακόμη κι έτσι πολλά κρούσματα καρκίνου, διαφεύγουν της διάγνωσης καθώς οι περισσότεροι από τους ιατρούς ελέγχουν μόνο τη θυρεοειδική λειτουργία (δηλ. τις ορμόνες) και σταματούν εκεί εάν αυτές είναι καλές (ευθυρεοειδισμός). Ο πλήρης όμως έλεγχος απαιτεί και άλλες εξετάσεις και κυρίως το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών.
Η γκάμα εξετάσεων που έχουμε στη διάθεση μας για τις διαγνώσεις των παθήσεων (καλοήθων και κακοήθων) είναι μεγάλη. Ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, την κληρονομική προδιάθεση, τα συμπτώματα και τις βασικές θυρεοειδικές εξετάσεις, ο ενδοκρινολόγος ή ο χειρουργός θυρεοειδούς, θα προχωρήσει στο επόμενο επίπεδο με πιο εξειδικευμένο έλεγχο.
Η βασικότερη εξέταση για τη διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς είναι η κατευθυνόμενη υπό υπέρηχο παρακέντηση (FNA). Αποτελεί το βασικό εργαλείο για να μπορέσουμε με σχετικά μεγάλη ασφάλεια να προσδιορίσουμε εάν υπάρχει κακοήθης όζος στον αδένα. Λαμβάνονται κύτταρα με μια ιδιαίτερα λεπτή βελόνα (27G) και αυτά εξετάζονται από εξειδικευμένο κυτταρολόγο. Όπως όμως κάθε μέθοδος έχει κι αυτή τις αδυναμίες τις. Πολλές φορές οι ασθενείς περιμένουν την απόλυτη απάντηση ή την απόλυτη ασφάλεια αλλά δυστυχώς πρέπει να καταλάβουμε πως αυτό δεν είναι δυνατό.
Οι λόγοι είναι πολλοί. Πρώτα από όλα είναι ο αριθμός των όζων. Εάν υπάρχει ένας ή δύο , ο έλεγχος είναι πιο απλός από ότι εάν έχουμε ένα θυρεοειδή με πολλαπλούς όζους. Εκεί δεν είναι δυνατό να παρακεντηθούν όλοι κι επομένως να ελεγχθούν στο σύνολο τους. Επίσης το μέγεθος αυτών. Ένας πολύ μικρός (Δ<7 χιλ) είναι δύσκολο να παρακεντηθεί. Ακολούθως η δυνατότητα να ληφθούν κύτταρα έγκειται στην ικανότητα του επεμβατικού γιατρού αλλά όχι μόνο. Μερικές φορές το υπόστρωμα θυρεοειδίτιδος, οι μικροαιμορραγίες από το τρύπημα της βελόνας, η σκληρότητα του όζου, δεν επιτρέπουν την αρκετή λήψη κυττάρων. Τελικώς το δείγμα ενδέχεται να χαρακτηριστεί υποκυτταρικό ή μη διαγνωστικό. Θα πρέπει η παρακέντηση να επαναληφθεί. Αλλά και οι παρακεντήσεις (FNA) με σαφές αποτέλεσμα θεωρείται πως έχουν πιθανότητα διαγνωστικού σφάλματος (5% εσφαλμένα αρνητικό, 3% εσφαλμένα θετικό). Καθώς όμως στο 95% των περιπτώσεων το αποτέλεσμα είναι σωστό, τις εμπιστευόμαστε για να αποφασίσουμε ή όχι μια χειρουργική επέμβαση.
Μην ξεχνάμε πως πολλές φορές όζοι που με τους μήνες ή τα χρόνια, διαφοροποιούνται σε μέγεθος ή σε χαρακτηριστικά, χρειάζονται επανάληψη της παρακέντησης ακόμη κι αν η πρώτη απάντηση ήταν αρνητική για κακοήθεια.
Σε περίπτωση διάγνωσης κακοήθειας ο χειρουργός οφείλει να σταδιοποιήσει τη νόσο. Αυτό με απλά λόγια σημαίνει να ελέγξει το μέγεθος του καρκίνου, τον ιστολογικό του τύπο, την πιθανή κληρονομικότητα του, την κατάσταση των τραχηλικών λεμφαδένων, και σπανιότερα εάν πρόκειται για επιθετικές μορφές, να ελέγξει την ύπαρξη μεταστάσεων σε άλλα όργανα.
Συνήθως για τα αρχικά στάδια το υπερηχογράφημα που συνοδεύεται με χαρτογράφηση (mapping) των λεμφαδένων του τραχήλου, σε συνδυασμό με τον ιστολογικό τύπο από την παρακέντηση, είναι αρκετό για να προχωρήσει κανείς στο επόμενο βήμα, δηλαδή τη χειρουργική επέμβαση.
Σπανιότερα θα χρειαστούν άλλες διαγνωστικές προσεγγίσεις όπως Μαγνητική, Αξονική, Σπινθηρογράφημα ή παρακέντηση άλλων οργάνων για να διαπιστωθούν μεταστάσεις.
Το χειρουργείο
Τι έχει αλλάξει στη χειρουργική του θυρεοειδούς τις τελευταίες δεκαετίες;
Δύο είναι ουσιαστικά οι μεγάλες πρόοδοι στην επέμβαση αυτή. Πρώτον η προσπέλαση που τείνει να είναι όλο και λιγότερο τραυματική και δεύτερον η χρήση νευροδιεγέρτη που βοηθά στην αποφυγή της βασικής επιπλοκής που είναι ο τραυματισμός των παλίνδρομων (φωνητικών) νεύρων.
Η προσπέλαση σήμερα γίνεται με διάφορους τρόπους και κυρίως αφορά το αισθητικό μέρος καθώς προσπαθούμε να αποφεύγουμε τις μεγάλες τομές. Έτσι κάθε χειρουργός θυρεοειδούς οφείλει να είναι εκπαιδευμένος σε ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους όπως μίνι-τομές, Βίντεο-υποβοηθούμενη μέθοδο (Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy ή MIVAT), ρομποτική προσπέλαση δια της μασχάλης.
Κάθε μέθοδος έχει συγκεκριμένες ενδείξεις και δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς. Ανάλογα με την περίπτωση, ο χειρουργός πρέπει να επιλέξει τη σωστή για τον ασθενή του προσπέλαση. Ως γενικός κανόνας όμως, στις ογκολογικές επεμβάσεις ,η επέμβαση πρέπει να προσφέρει τη μέγιστη ογκολογική ασφάλεια και το σωστότερο αποτέλεσμα, οπότε συχνά οι τεχνικές υποβοηθούμενου τύπου αποφεύγονται. (Video-assisted η Robotic assisted). Ο λεμφαδενικός καθαρισμός απαιτεί δυστυχώς μεγαλύτερες τομές και πολύωρα χειρουργεία. Επίσης μεγάλοι όζοι, καταδυόμενη βρογχοκήλη, βαριές θυρεοειδίτιδες, είναι κι αυτοί παράγοντες που συχνά αποκλείουν αυτές τις πιο εκλεπτυσμένες μεθόδους καθώς το αισθητικό αποτέλεσμα της «μικρής» τομής αποκτά δευτερεύουσα σημασία. Φυσικά κανένας ασθενής δεν απαιτεί το αντίθετο όταν συνειδητοποιεί πως διακυβεύεται το ογκολογικό αποτέλεσμα και κατ’ επέκταση το μέλλον της υγείας του.
Παρόλα αυτά οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι παραμένουν σημαντικές και ο χειρουργός σήμερα κάνει τα πάντα για το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Η ενδοδερμική ραφή και οι επουλωτικές κρέμες βοηθούν σε μεγάλο βαθμό. Τελικώς η τομή δεν αναγνωρίζεται συνήθως μετά την πάροδο ολίγων μηνών. Σπάνια έχουμε τη δημιουργία άσχημων ουλών (χηλοειδών) και πρόκειται για άτομα με προδιάθεση σε αυτό.
Η νευροδιέγερση (Intra Operative Nerve Monitoring – IONM) είναι για το σύγχρονο χειρουργό ένα πολύ σπουδαίο εργαλείο. Η εξέλιξη της τεχνολογίας μας βοηθά πλέον να αναγνωρίζουμε τα παλίνδρομα νεύρα και έτσι να αποφεύγονται οι κακώσεις τους κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ο τραυματισμός των νεύρων (συνήθως μονόπλευρος) είναι αρκετά σπάνιο γεγονός (Σ<0,1%) ιδίως σε ικανούς και εξειδικευμένους χειρουργούς. Η έλευση των νέων τεχνολογιών βοηθά το χειρουργό ακόμη και στα πιο δύσκολα (τεχνικά) περιστατικά να αναγνωρίζει και να διατηρεί τα νεύρα. Προσφάτως δε, η εξέλιξη του νευροδιεγέρτη σε τύπου συνεχούς ελέγχου (Continuous Intra Operative Nerve Monitoring – CIONM) υπόσχεται ακόμη μικρότερα ποσοστά της δυσάρεστης αυτής επιπλοκής. Στην καθημερινότητα παρόλα αυτά δεν εφαρμόζεται σε όλα τα περιστατικά καθώς το κόστος μπορεί να είναι απαγορευτικό. Πιθανότατα όμως στο εγγύς μέλλον η χρήση του νευροδιεγέρτη να γίνει ακόμη και υποχρεωτική.
Συμπερασματικά
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι μια ύπουλη ασθένεια που πλήττει πλέον ακόμη και τις πολύ νεαρές ηλικίες. Δε δίνει συμπτώματα και η διάγνωση του γίνεται με τυχαίο τρόπο σε ελέγχους του θυρεοειδούς αδένα. Καθώς οι επίσημες οδηγίες ακόμη δεν είναι συγκεκριμένες πρέπει κάθε ένας από εμάς να έχει την ενημέρωση και την ευαισθητοποίηση ώστε να προχωρήσει σε επαφή με το γιατρό του (κατά προτίμηση ενδοκρινολόγο ή χειρουργό θυρεοειδούς) και να κάνει τον απαραίτητο έλεγχο.
Η διάγνωση γίνεται γρήγορα και με ασφάλεια. Η χειρουργική απόφαση δεν πρέπει να καθυστερεί λόγω του φόβου ή της αναβλητικότητας του ασθενούς. Τα καλύτερα αποτελέσματα τα έχει κανείς στα αρχικά στάδια της νόσου και επομένως εκεί προσπαθούμε να εστιάσουμε τη διάγνωση.
Η επέμβαση είναι σχετικά ανώδυνη και ασφαλής με μονοήμερη πλέον νοσηλεία. Το αισθητικό αποτέλεσμα συνήθως εξαιρετικό. Η συχνότερη μορφή του καρκίνου του θυρεοειδούς , το θηλώδες καρκίνωμα, είναι από τις πιο ιάσιμες μορφές, και για αυτό το λόγο ο πάσχων δεν πρέπει να πανικοβάλλεται όταν γίνεται η διάγνωση. Ως συμπληρωματική θεραπεία μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου μετεγχειρητικά. Αυτό το πρόσθετο μέτρο μειώνει την πιθανότητα τοπικών υποτροπών και μεταστάσεων σε λεμφαδένες.
Αξίζει να τονίσουμε πως με τις σημερινές θεραπείες, χειρουργείο και Ιώδιο 131, στο στάδιο I και II η πενταετής βιωσιμότητα είναι σχεδόν 100% ενώ στο στάδιο III είναι 93%. Επομένως πρόκειται για μια νόσο που παρότι σε μεγάλη αύξηση , μπορεί να καταπολεμηθεί αρκεί να έχει κανείς τη σωστή ενημέρωση και καθοδήγηση.