Πότε πρέπει να χειρουργούνται οι όζοι του θυρεοειδούς;
Οι ενδείξεις για χειρουργείο τίθενται από τον θεράποντα ενδοκρινολόγο. Οι συνηθέστεροι λόγοι για να οδηγηθεί κανείς στο χειρουργείο είναι τα νεοπλάσματα (θηλώδη, θυλακιώδη, αναπλαστικά, μυελοειδή, Hurthle cell), εφόσον τίθεται υποψία από το υπερηχογράφημα ή έχει επαληθευτεί η διάγνωση με FNA (παρακέντηση). Επίσης πολυοζώδης βρογχοκήλη με όζους πολλαπλούς ή μεγάλους (>2εκ), τοξική βρογχοκήλη, N. Graves που δεν ρυθμίζεται με φαρμακευτική αγωγή, ακόμη και όζοι που παρά την αγωγή μεγαλώνουν με το χρόνο. Σπανιότερα αίτια είναι η αδυναμία λήψης αντιθυρεοειδικών φαρμάκων (αλλεργία, εγκυμοσύνη).
Ως ύποπτα υπερηχογραφικά κριτήρια θεωρούνται τα εξής:
•Υποηχογένεια του όζου
•Μικροαποτιτανώσεις (ασβεστώσεις)
•Αύξηση της κεντρικής αιμάτωσης του όζου
•εικόνα διηθητικών ορίων (ασαφή όρια)
•ύψος μεγαλύτερο από το μήκος σε μέτρηση στον εγκάρσιο άξονα.
Δείτε αναλυτικά τις ενδείξεις για παρακέντηση του θυρεοειδούς όπως αυτές διαμορφώνονται από το National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Οι όζοι που δε χρήζουν FNA παραμένουν σε παρακολούθηση ανά 6-12 μήνες και εφόσον δεν αυξάνουν σε μέγεθος για 1-2 χρόνια τότε ο επανέλεγχος με υπερηχογράφημα γίνεται αραιότερος δηλαδή κάθε 3-5 χρόνια.
Τα αποτελέσματα της παρακέντησης σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση κατά Bethesda, κατατάσσονται :
• ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ I: ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ (ανεπαρκές, ακατάλληλο)
πιθανότητα καρκίνου 1-4% (Συνιστάται επανάληψη FNA).
•ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ II: ΚΑΛΟΗΘΕΙΑ.
πιθανότητα καρκίνου 0-3% (Συνιστάται κλινική παρακολούθηση)
•ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ III: ΑΤΥΠΙΑ ή ΜΗ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΟΜΕΝΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ
πιθανότητα καρκίνου 5-15% (Συνιστάται επανάληψη FNA).
•ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ IV: ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ή ΥΠΟΨΙΑ ΘΗΛΑΚΙΩΔΟΥΣ
ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ
πιθανότητα καρκίνου 15-30% (Συνιστάται επέμβαση).
•ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ V: ΎΠΟΠΤΟ ΥΛΙΚΟ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
πιθανότητα καρκίνου 60-75% (Συνιστάται επέμβαση).
•ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ VI: ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
πιθανότητα καρκίνου 97-99% (Συνιστάται επέμβαση).
Στη διερεύνηση των όζων γίνεται ταυτόχρονα μέτρηση Καλσιτονίνης, CEA και Tg (θυρεοσφαιρίνης) που αν και δεν περιλαμβάνονται επισήμως στο πρωτόκολλο διάγνωσης, μπορούν να μας δώσουν χρήσιμες πληροφορίες για πιθανό μυελοειδές ή θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς.(πχ. αύξηση της καλσιτονίνης διαγιγνώσκει μετά βεβαιότητας την ύπαρξη μυελοειδούς καρκινώματος).
Οι κακοήθειες χρήζουν άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης ενώ για τις υπόλοιπες κατηγορίες η αντιμετώπιση είναι διαφορετική.
Στο σχήμα που ακολουθεί φαίνεται ο τρόπος αντιμετώπισης των όζων του θυρεοειδούς ανάλογα με το αποτέλεσμα της παρακέντησης (FNA).
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΘΗΛΩΔΟΥΣ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ
•Πρόκειται για το συχνότερο καρκίνωμα (80% από όλα τα κακοήθη νεοπλάσματα του θυρεοειδούς)
•Η διάγνωση του μπορεί να γίνει με το υπερηχογράφημα εάν τα ηχογενή χαρακτηριστικά του (ανομοιογένεια, διήθηση της κάψας του αδένα) είναι ξεκάθαρα, ή με FNA ή μετά από θυρεοειδεκτομή ως τυχαίο εύρημα.
•Εάν η διάγνωση είναι αβέβαιη (χωρίς FNA ή αβέβαιο αποτέλεσμα από FNA), τότε έχει ένδειξη η ταχεία βιοψία διεγχειρητικά (αρχικά λοβεκτομή και ταχεία, και εφόσον θετική τότε ολική θυρεοειδεκτομή). Παρόλα αυτά, η τακτική της ταχείας γενικά αποφεύγεται διότι συνήθως υπάρχει δυσκολία για σαφή ιστολογική απάντηση από τον παθολογοανατόμο που εξετάζει την ταχεία, οπότε και παραμένει η αμφιβολία.
Στο επόμενο σχήμα φαίνεται η αντιμετώπιση του θηλώδους καρκινώματος εφόσον αυτό διαγνωστεί με υπερηχογράφημα και FNA:
Σε περίπτωση μικροκαρκινώματος (Δ<1 εκ) δεν είναι απαραίτητη η ολική θυρεοειδεκτομή σύμφωνα με τα αμερικανικά πρότυπα, στην Ελλάδα όμως και στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες γίνεται πάντα ολική θυρεοειδεκτομή. Υπέρ της ολικής θυρεοειδεκτομής είναι η δυνατότητα χρήσης ραδιενεργού ιωδίου καθώς και η μέτρηση Tg για την μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς. Η μετεγχειρητική εκτίμηση του θηλώδους καρκινώματος πραγματοποιείται εφόσον έχει οριστικοποιηθεί το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης του χειρουργικού παρασκευάσματος (θυρεοειδής +/- λεμφαδένες) που έχει αφαιρεθεί.
Στο παρακάτω σχήμα φαίνεται ο αλγόριθμος για την περαιτέρω αντιμετώπιση.
Οι ενδείξεις για μετεγχειρητική χρήση ραδιενεργού ιωδίου είναι συνηθέστερα οι εξής:
•εξω-θυρεοειδική επέκταση του καρκινώματος ή υπολειπόμενη νόσος μετεγχειρητικά
•μεταστάσεις άλλων οργάνων
•όγκος διαστάσεων > 4 εκατοστά
•επιλεκτικά σε ασθενείς με καρκίνο διαστάσεων 1-4 εκ που επεκτείνονται μόνο εντός του αδένα, ή ασθενείς με επιθετικό ιστολογικό τύπο (ψηλά ή στηληδώδη κύτταρα, χαμηλής διαφοροποίησης καρκινώματα), αγγειακή διήθηση, λεμφαδενικές μεταστάσεις τραχήλου και γενικότερα παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα τοπικής υποτροπής.
Δεν είναι ενδείξεις για μετεγχειρητική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου:
•μονή ή πολλαπλές εστίες μικροκαρκινώματος (Δ<1 εκ) με επέκταση μόνο εντός του αδένα.
Εφόσον αποφασιστεί η χρήση ραδιενεργού Ιωδίου θεραπευτικά για κακοήθειες Τ1β/Τ2 (όγκος 1-4 εκ) και Ν0 (χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις τότε η δόση που χορηγείται είναι 30 mCi μετά όμως από χορήγηση rhTSH (thyrogen). Η ίδια δόση μπορεί να χορηγηθεί και σε ασθενείς με Τ1β/Τ2 και Ν1α (μικρές λεμφαδενικές μεταστάσεις), ή και σε ασθενείς με με όγκους μικρότερους από 4 εκ και Ν0 με ελάχιστη εξω-θυρεοειδική επέκταση.
Στο επόμενο διάγραμμα διευκρινίζεται η αντιμετώπιση του θηλώδους νεοπλάσματος μετά τη χειρουργική επέμβαση:
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΘΗΛΩΔΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ
Το follow up περιλαμβάνει έλεγχο στους 6 μήνες , έπειτα στους 12 μήνες, και μετά ετησίως εάν ΔΕΝ υπάρχει υπολειπόμενη νόσος.
Οι απαραίτητες εξετάσεις είναι: Υπερηχογράφημα τραχήλου, μέτρηση Tg, αντισώματα anti-Tg, TSH και φυσική εξέταση.
Σε ορισμένους ασθενείς χαμηλού κινδύνου υποτροπής, μπορεί να γίνεται μόνο υπερηχογράφημα τραχήλου.
Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε RAI (ραδιενεργό ιώδιο) και λαμβάνουν υψηλές δόσεις θυροξίνης (καταστολής TSH), και εφόσον στον επανέλεγχο έχουν αρνητική Tg και αντισώματα anti-Tg, προτείνεται να λάβουν thyrogen και να γίνεται επαναμέτρηση της Tg και των αντισωμάτων.
Ασθενείς με μεταστατική νόσο που λαμβάνουν ραδιενεργό ιώδιο, μπορούν να επαναλαμβάνουν το ολόσωμο σπινθηρογράφημα ανά 12-24 μήνες έως ότου φανεί βελτίωση της νόσου. (Σε μεταστάσεις που είναι ευαίσθητες στο ραδιενεργό ιώδιο).
