Μια όχι και τόσο συχνή πάθηση της περιοχής του τραχήλου είναι το αδένωμα του παραθυρεοειδούς. Σήμερα η διάγνωση είναι εύκολη και συνήθως γίνεται τυχαία από εξετάσεις αίματος με υψηλή παραθορμόνη, είτε με υψηλές τιμές ασβεστίου, ή ακόμη και ως εύρημα σε υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς.
Τι είναι οι παραθυρεοειδείς;
Είναι μικροί αδένες (1-4 χιλ), συνήθως τέσσερις οι οποίοι βρίσκονται πολύ κοντά ή και “κολλημένοι” πάνω στο θυρεοειδή αδένα. Παρότι βρίσκονται στην ίδια περιοχή με το θυρεοειδή, θεωρούνται εντελώς διαφορετικό όργανο.
Παράγουν την ορμόνη PTH (παραθορμόνη), η οποία ελέγχει την απορρόφηση και τα επίπεδα του ασβεστίου (ca++) στο αίμα αλλά και σε ολόκληρο τον οργανισμό μας.
Τι είναι το αδένωμα του παραθυρεοειδούς;
Πρόκειται για μια “διόγκωση” του αδένα, καλοήθης λειτουργικός όγκος στην ουσία. Συνήθως ένας από τους τέσσερις αδένες πάσχει, παρότι μπορεί τη στιγμή της διάγνωσης να αναγνωριστεί και δεύτερος αδένας παθολογικός. Σπανίως μπορεί να έχουμε δεύτερο αδένωμα αρκετό καιρό μετά την αφαίρεση του πρώτου. (Double adenoma).
Το αδένωμα προκαλεί αύξηση της παραθορμόνης στο αίμα (PTH), με αύξηση πέρα από τα φυσιολογικά όρια (15-65 pg/mL). Βεβαίως υπάρχουν και αδενώματα που δεν προκαλούν μεγάλη αύξηση στην PTH, συνήθως όμως τα υψηλά επίπεδα συνδέονται με μεγαλύτερα αδενώματα.
Να μην ξεχνάμε όμως πως μια υψηλή τιμή παραθορμόνης δε σημαίνει πάντα πως έχουμε αδένωμα του παραθυρεοειδούς. Πολλοί λόγοι μπορεί να αυξήσουν την παραθορμόνη όπως π.χ η έλλειψη βιταμίνης D , η νεφρική ανεπάρκεια κ.λ.π.
Κυρίως ο δευτεροπαθής υπερ-παραθυρεοειδισμός ο οποίος είναι συχνότερος από τον πρωτοπαθή.
(Πρωτοπαθής: ευθύνονται οι παραθυρεοειδείς για την αύξηση PTH, ενώ στο δευτεροπαθή ευθύνονται άλλα αίτια διαφορετικά των παραθυρεοειδών, οι οποίοι επηρεάζονται δευτερευόντως).
Στον παρακάτω πίνακα εμφανίζονται αίτια υψηλής παραθορμόνης:
Στον παρακάτω πίνακα εμφανίζονται αίτια δευτεροπαθούς υπερ-παραθυρεοειδισμού:
Πώς μοιάζει το αδένωμα του παραθυρειδούς;
Δείτε εδώ εικόνα από αδένωμα “κρυμμένο” σε έκτοπη θέση πίσω από το δεξιό λοβό του θυρεοειδούς.
Πώς εντοπίζεται το αδένωμα προεγχειρητικά και τι άλλες εξετάσεις πρέπει να γίνουν;
Ο εντοπισμός του αδενώματος είναι “υποχρεωτικός”. Εάν δε γνωρίζουμε την ακριβή του θέση, το χειρουργείο γίνεται εξαιρετικά δύσκολο διότι θα πρέπει κανείς να ψάξει αρχικά στις συνήθεις θέσεις των παραθυρεοειδών, και μετά σε όλες τις πιθανές έκτοπες θέσεις, ακόμη και μέσα στον θυρεοειδή (ενδο-θυρεοειδικά αδενώματα), ή και στο μεσοθωράκιο. Ως εκ τούτου είναι σχεδόν ουτοπικό να ξεκινήσει κανείς το χειρουργείο χωρίς να έχει εντοπισμό.
Οι εξετάσεις που έχουμε σήμερα στη διάθεση μας για να εντοπίσουμε το παθολογικό παραθυρεοειδές είναι:
1) Το υπερηχογράφημα.
Παρότι τα περισσότερα αδενώματα μπορούν να εντοπιστούν έτσι, μερικές φορές απαιτείται μεγάλη εμπειρία από το ιατρό που εκτελεί τον υπέρηχο για να μπορέσει να το βρει εάν αυτό βρίσκεται κρυμμένο σε έκτοπη θέση. Υπάρχει κι ένα μικρό ποσοστό όπου είναι αδύνατος ο υπερηχογραφικός εντοπισμός (π.χ ενδοθωρακικό αδένωμα).
2)Το σπινθηρογράφημα.
Το σπινθηρογράφημα με sestamibi είναι μια εξέταση πυρηνικής ιατρικής. Μπορεί να εντοπίσει την ύπαρξη παθολογικού παραθυρεοειδούς με μεγάλη ευαισθησία αλλά μικρή ακρίβεια εντοπισμού. Δηλαδή μπορεί να δει την πλευρά ή τη θέση του αδενώματος αλλά δε μας διευκρινίζει το μέγεθος του ή την ακριβή του θέση. Κι εδώ μπορεί να έχουμε αρνητική εξέταση (σπάνιο), αλλά να υπάρχει αδένωμα ή υπερπλασία των παραθυρεοειδών που δε μπορεί να εντοπίσει.
3) 4D-CT.
Μια καινούρια σχετικά εξέταση η οποία με ειδικό πρωτόκολλο και πολλαπλές λήψεις σε διαφορετικές χρονικές στιγμές, μπορεί να εντοπίσει με εξαιρετική ακρίβεια τη θέση του αδενώματος στον τράχηλο ή στο μεσοθωράκιο. Λιγότερο διαγνωστική στα ενδο-θυρεοειδικά αδενώματα. Δυστυχώς πρόκειται για μια ακριβή εξέταση που ακόμη οι περισσότερες ασφάλειες δεν καλύπτουν οικονομικά.
4) Έλεγχος PTH σε φλεβικό αίμα μετά από εκλεκτικούς καθετηριασμούς.
Σπάνια γίνεται σε περιπτώσεις που δεν μπορεί να εντοπιστεί με τις προηγούμενες μεθόδους. Εάν εντοπίσεις τις φλέβες του τραχήλου οι οποίες περιέχουν υψηλή PTH, μπορείς να εντοπίσεις με σχετική ακρίβεια τη θέση του αδενώματος.
5) MRI-CT.
Φυσικά σε κάποιες περιπτώσεις μια μαγνητική τραχήλου ή μια αξονική τραχήλου με σκιαγραφικό μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για τον εντοπισμό του αδενώματος. Γενικά όμως ένας έμπειρος υπερηχογραφιστής είναι πιο ικανός να εντοπίσει το αδένωμα σε σχέση με απλή αξονική ή μαγνητική.
‘Αλλες εξετάσεις που συνήθως γίνονται στα πλαίσια της διαφοροδιάγνωσης από άλλα αίτια υπερπαραθυρεοειδισμού, περιλαμβάνουν ασβέστιο ολικό και ιονισμένο αίματος, ασβέστιο ούρων 24ώρου, μέτρηση οστικής πυκνότητας (DEXA), υπερηχογράφημα νεφρών για πιθανή νεφρολιθίαση, μέτρηση,
25 (OH) vit D και 1,25 (OH) vit D.
Το Χειρουργείο
Συνήθως εφόσον υπάρχει εντοπισμός του αδενώματος προεγχειρητικά, με μικρή τραχηλική τομή και άριστα αισθητικά αποτελέσματα, προχωρούμε σε διερεύνηση της πλευράς του τραχήλου και εντοπισμό του αδενώματος. Εάν ο εντοπισμός είναι σωστός και λεπτομερής, σχετικά εύκολα εντοπίζεται και αφαιρείται.
Εάν όμως ο εντοπισμός δεν είναι ιδιαίτερα επιτυχημένος, τότε η αναζήτηση του, μέσα στις αγγειακές και νευρικές δομές του τραχήλου, γίνεται δυσκολότερη και πιο χρονοβόρος. Συχνά μπορεί να απαιτηθεί αρκετός χρόνος σε περίπτωση δύσκολης θέσης όπως όπισθεν της τραχείας, ή στο μεσοθωράκιο, είτε στα οπίσθια τραχηλικά τρίγωνα πλησίον της καρωτίδας, ενδοθυρεοειδικά κλπ.
Εφόσον το αδένωμα αφαιρεθεί, πάντα γίνεται επαλήθευση. Είτε αποστέλλεται ταχεία βιοψία για να μας επιβεβαιώσει οτι πρόκειται για παραθυρεοειδικό ιστό, είτε (πιο συχνά), αποστέλλεται έλεγχος ταχείας μέτρησης PTH προ- αλλά και μετά της αφαίρεσης. Εφόσον η τιμή της υψηλής PTH προ-εγχειρητικά έχει μειωθεί τουλάχιστον το 50% μετά την αφαίρεση, τότε είμαστε σίγουροι πως το αδένωμα έχει ορθά αφαιρεθεί, και η επέμβαση λαμβάνει τέλος.
Εάν πάλι η τιμή είναι υψηλή σημαίνει πως είτε δε βρέθηκε, είτε δεν αφαιρέθηκε ολόκληρο, είτε πως υπάρχει και δεύτερο αδένωμα ή υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών. Σε αυτήν την περίπτωση ο χειρουργός προχωρά σε έλεγχο όλων (και των τεσσάρων) παραθυρεοειδών αλλά και του τραχήλου γενικότερα, ώστε να βρει το επόμενο παθολογικό παραθυρεοειδές και να το αφαιρέσει επαναλαμβάνοντας και πάλι επαλήθευση με μέτρηση PTH.
Υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών;
Κίνδυνος όπως τραυματισμός του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (φωνητικό νεύρο), ομόπλευρα μπορεί να υπάρξει εάν το αδένωμα βρίσκεται σε επαφή με το νεύρο.
Αιμορραγίες, βλάβες στον οισοφάγο, στα αγγεία ή στα λεμφαγγεία επίσης αναφέρονται.
Γενικά όμως σε έμπειρα χέρια οι πιθανότητες κάποιας επιπλοκής είναι εξαιρετικά χαμηλές.
Υπάρχει πόνος μετά την επέμβαση;
Εάν το αδένωμα έχει αφαιρεθεί γρήγορα και εύκολα, η απάντηση είναι όχι. Ο πόνος είναι ελάχιστος και μοιάζει με ενόχληση στην κατάποση όπως όταν έχει κάποιος αμυγδαλίτιδα. Κρατάει λίγες ημέρες και αντιμετωπίζεται με απλά παυσίπονα όπως Depon.
Αισθητικά μπορεί να γίνει κάτι άλλο;
Συνήθως με εφαρμογή ειδικών επουλωτικών αλοιφών όπως Stratamed, η ουλή εξαφανίζεται παντελώς μετά τους 6-10 μήνες. Φυσικά σε ιδιαίτερα ευαίσθητα δέρματα μπορεί να δημιουργηθεί το γνωστό “χηλοειδές”, μια άσχημη αισθητικά τομή από υπερτροφία του δέρματος στο σημείο επούλωσης. Οι αλοιφές βοηθούν πολύ και προλαμβάνουν τέτοιες ουλές. Η διάρκεια επάλειψης συνήθως είναι έως 2 – 3 μήνες.
Χρειάζεται παρακολούθηση μετά την αφαίρεση;
Γενικά είναι σωστό οι ενδοκρινολόγοι να παρακολουθήσουν τις τιμές του ασβεστίου και της παραθορμόνης για κάποιους μήνες έτσι ώστε να σιγουρευτούν πως όλα επανέρχονται στο φυσιολογικό επίπεδο. Μερικές φορές, ιδίως εάν ο ασθενής έχει έλλειψη vit. D, μπορεί να εμφανιστεί αύξηση της PTH μερικές εβδομάδες μετά το χειρουργείο, που όμως διορθώνεται σταδιακά μετά από σωστή θεραπεία με βιταμίνη D. Πολύ σπάνια μπορεί να αναπτυχθεί δεύτερο αδένωμα ή υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών οπότε και πάλι ο ενδοκρινολόγος οφείλει να παρακολουθήσει έως ότου σιγουρευτεί πως όλα έχουν επανέλθει και αντιμετωπιστεί.
Γενικότερα όμως οι περισσότεροι ασθενείς λύνουν οριστικά το πρόβλημα αυτό και δε χρειάζονται μακροχρόνια παρακολούθηση μετεγχειρητικά.
